发布日期：2014/12/18 16:11:26 访问次数：784
廖新波 先生 广东省卫生厅副厅长
医改医改4年了看病依然难，依然贵
目前我们的医改要改什么？像刚才王东进会长所提出的要解决公平的问题。在保障体系里面最讲公平，医疗基本服务的提供也应该是讲公平的，因为医改新方案里面提出，我们要在医改中把医疗基本服务作为公共产品提供给全社会，就是要建体制、保基本。过去整个医疗体系可以说是比较完整的，当然这个完整是有引号。医改4年了看病依然难，依然贵，这是对全体民众最合的评估。我认为就是投入机制的问题。由于我们投入机制的缺陷造成了城市和乡村资源分布不公，城市依靠着权贵和关系获得更多的资源，也就是关系经济学。而越是到下面越是投入少，所以投入机制如果不建立，必然会出现目前这样的状态。一、二级医疗机构服务能力不足，基本建设、服务、技术的提供、人员水平，这些不足不能承担起守门员的责任。第二是浪费，目前的制度应该说是好的，从全世界来讲全科医生制度为我们树立了典范，而在过去的医疗体制里面，不管我们的赤脚医生做得怎么样，但都解决了一些实际的问题。虽然很基本，虽然没有什么技术，但是都解决了。在这种新医改的情况下，全科医生怎么下得去？这是我们要考虑的问题，也就是“5+3”、“3+2”，怎么样吸引全科医生到下面，而不是鼓励他们下去，这就是我们要考虑的。同时要考虑大城市集中了大量优秀资源，也形成大量的浪费。
医改过度强调市场化
还有过度地强调市场化，我认为政府只要创造一个公平、公正的环境，不管是买服务还是提供服务都OK，但事实上不是。事实上政府既没有很好地买服务，也没有很好地提供服务。由于三级医疗体系虽然还存在，但实际上已经没有了。我们有很多文章，包括朱晓鹏教授最近也针对医改，对基本医疗做了一个很好的研究，也反映了我们基本医疗仍然是崩溃的。当然深圳做得非常好，深圳从解决农民工的问题，从解决社区医疗的问题方面下了很大的工夫，为什么？因为有了投入。很简单，如果你是私人资本，你会投入到没人看得起病的地方吗？不会，这就是政府责任，政府就是制定公平的环境。在这种分化的情况下怎么样完成医改的任务呢？在目前的情势下，大家都有一个判断，我们从高层可以得到很正面的判断。刚才王东进会长也在忧虑一些问题，比如覆盖面的问题，还有保密的问题，还有基层医生的问题，这些都是我们面临的问题。医改3年，各项任务如期地完成并取得了极大的成果是从我们起步而言，实际上我们将如履薄冰，面临各种挑战。
为什么我们会得到这样的判断呢？你认为公立医院的改革成效如何？认为有成效的是3%，这个判断我是有感触的，因为我是负责公立医院改革，但是没有权、没有钱的负责，但是到了下面去，群众说医改开始了吗？我说开始了。怎么我们没有感觉？成绩显著是在某些地区和方面方面，而不是全面的。成效一般的占了绝大部分，为什么会存在这种状态？公立医院改革还处于试点阶段，试点阶段意味着什么？我们要涉水了，要进行深水区，像李克强总理所说的再深的水也得趟。深水区是面对利益格局的重新分布和各种利益集团的博弈，这不仅仅是钱、权、利益的博弈。从十八大来看，全民享受医保，医保刚刚开头，任务之艰巨。医改改到最后就是改到政府头上，这是陈竺部长临离任之前发自肺腑很无奈的叹息。也就是说公立医院路在何方？
公立医院改革面临没有工具的问题
下面我从几个方面来谈公立医院改革面临的几个问题，首先是方向问题。随着医改的大方向是非常明确的，要人人享有基本医疗，将基本医疗作为公共产品提供给全社会。具体的工具在哪里？仍然不知道。公立医院改革试点仍在进行，所以3年公立医院改革试点并没有完成任务，而是在继续。公立医院是在面临问题前行，但是怎么前行依然没有工具，依然号召我们大胆地去尝试。所以说公立医院处于徘徊的阶段，体制创新的基本是什么？我们离不开环境，而不是各自为政。我们在学习美国的时候，我们要学什么？立法的问题，医改必须是依法进行，所以学习美国依法治国。第二是尊重生命，美国医改首先是征求谁的意见？首先是医生的意见，医生的意见决定了医改的方向。所以奥巴马苦口婆心地去说服他们支持医改，所以尊重生命是医改的第一要素。如果我们制定的政策很多都是造成行政伦理缺陷的，那么这样的医改怎么进行得下去？第三个就是专业自治，专业自治很重要，刚才我们谈论了外行人解决内行人的问题，从某种角度是对的，利用企业的先进管理去做医院的内部管理，这是对的。但是如果离开了专业，卫生管理部门指手划脚，很多问题就解决不了。政事要分开，就是专业资质，我们在广东也尝试把一些监督、评审下放到专业协会去，但是我们现在还很难，还要涉水。政府不是万能的，是有限责任的政府，他解决的是公平，是解决最贫困人的生存问题，环境污染的问题，政策留去的问题，也就是制造政策合理的环境，这就是政府的责任。所以解决最底层人的看病问题应该是政府，不应该撒手不干。在美国更加体现了政府的责任，解决了贫困人员、老人的医疗，这就是美国医疗的贡献。
在今天的产业里面怎么样把基本医疗和健康产业有机地结合？或者说让一般人看得起病，有钱人能够享受看病、享受健康，这就是我们的目标。让医疗来拉动基本内需是极大的错误，我们不想通过医疗，我们是通过健康，让人们树立一种健康的理念，所以崇尚科学，也就是我们怎么样制定一个现代医学模式，不要以疾病为中心，要从生理、心理方面来考虑问题，建立一套科学的医疗保障体系。现在我们也在治未病，但千万不要到没病找病治的状态，而是让人们从亚健康状态恢复到健康状态。在3年的医改里面我们基本上没有样本出台，也就是没有一个成功的公立医院改革的整体标本出来，而是在某个方面有所贡献。这是权威杂志里面所提出的。
第二个是基础问题，我们医改要解决的是基础，强基础，建机制。我们可以从CCTV寻找最美医生里面看到，乡村医生都朝不保夕，他们的看病问题都没有解决，10个最美医生5个得病都没有可靠的医疗保障。李克强听到这些消息的时候也没有想到。医保的广覆盖水分问题和质量问题是我们今后要解决的。在某些地区出现了空壳卫生院的问题，直到我昨天跟新疆的卫生局和院长谈，寥厅，你们这里有没有这种情况？什么情况？卫生院建得好好的，但是没有医生，没有病人，这是一种很现实的情况。在广东，我们也有很多见不得人的地方，在这里也不妨揭一下丑。没有医生的地方怎么提供基本医疗呢？不能吸引人留下，又有谁去服务呢？这是我们强基层要做的事情，就是我开头讲的怎么吸引更多有志之士下去。乡村医生愿意做基本医疗的人大有人在，在我的微博里面有很大一群人在呼吁，提出待遇的问题等等，他们愿意做基本医疗的问题。但事实上没有人或者说目前还没有见到曙光。
再一个是下沉，就是跟基层有关，基层建立不好的时候怎么样使医务人员短期、中期建立一种合作关系，使医疗下沉。而实际上这种下沉并没有达到预想的结果。我们现在讲得最多的是医联体，但是这个障碍大家心知肚明，我认为仍然是各个医院市场的划分、占领、瓜分，当然我们也不希望，也不可能回到计划经济那时候某个医院负责北边，某个医院负责东边这样行政的划分。但是这样一种势力划分也会造成很多浪费，同时遇到的困难我在这里就不再讲了，本来要讲医联体的问题，这在我们广东做得不好，很多是自发的，是占领性的，或者把它当成哨所，把资源吸回来。在财政方面，在政府不负责任这方面，我们没有一些约束。比如说一个大医院跟下面地级市一个县或者一个市的医院合作，当地政府怎么行使责任呢？是不是撒手不干呢？没有人约束，而当地的政府多数希望你来吧，我把赚钱的机会交给你，就是这样一种思想。当然我这是一种极端的以小人之心度君子之腹，也许说错了，希望大家给予多多包含，我希望真正的医联体能够成功。从医联体里面也可以看到美国医疗的重构也遇到了很多障碍，完全是出于一种减低成本的目的出发。而我们不是，我们医联体是减少政府的投入出发，这是两种不同的动机。在医疗下沉，我们做了两件事，一个是多点执业，另外一个是双向诊转。（我强力提出首先要在境外医生多点执业，只要在我卫生厅注册的就可以在全省多点执业，这也面临着人事制度的困扰。双向转诊也是，现在双向转诊更多的是出于医院的利益而进行双向转诊，事实上没有多少是转得起来的。你们去看，不管是医联体起来松散的协议性的双向转诊，比如我在这里很大胆地说我是广东省人民医院出来的，我们跟100多个医院建立了双向转诊关系，能转吗？这种双向转诊如果要实现起来必然会促使省人民医院兼并收购。在二级医院或者被双向转诊的另一方也会想，我为什么要把这些资源给你？尤其是这些资源可以从医保部门拿到更多的钱，只不过我的技术有限，我可以叫医生下去带动。而这样一种双向的指导是非常有意义，但事实上很难做得到。比如专家到医院坐诊，他一定是依靠机器。类似这样有意无意的使双向转诊转不起来。
数据化能帮助解决医疗造假
在大数据时代我们要做什么？尤其在健康档案建立方面，我们出现了很多令人揪心的事件，比如健康档案的造假，从纸制开始。（怎么样建立一种信息网络平台，我认为从四个方面。一个是观念，顶层的观念，你怎么样制定一个标准，你怎么在政策方面，你怎么认识网络。首先是医生在抵抗，我习惯了手写，我的方子就是知识产权为什么要暴露，为什么要共享，类似这些。医院同样也是，现在有些医院是各自为政，一个公司就管那么一个医院，这是很危险的，这是一种观念。政策就是怎么样制定公平信息的保存或者信息共享，怎么样保证异地取存的安全性。技术可以说不成问题，现在很多传感器，只要你想到的就可以做到。比如远程医疗，虽然我们不能完全依靠远程医疗，在大数据里面提出不要求属于的准确，我们要求一个大概。这就是观念和技术的统一。当然服务是制高点，如果你的技术、观念都是一致性的，同质化的，那么你提供什么服务，是一种友好的界面，或者是友好的语言，友好的思维，友好的想法，怎么样灌输进去，让医院在民众中树立很好的口碑和品牌。再一个非常揪心的是医生的劳动价值怎么样体现？其实很可怜，到现在为止医生的劳动价值并没有很好地体现，我们还在要求如何挖掘医疗资源的潜力。比如说我们过去几年，我们的医疗费用在不断地上涨，但是医务人员的数量也在增长，但是非常缓慢，形成一个很大的差。从服务金额来讲，从工作量来讲，门诊量和住院量，一条上翘的曲线，而医务人员是平坦地增长。如果要实现温家宝提出的只要你们一个人干两个人的工作就能获得更多的收益，当时我就对这句话非常有意见。业务和医疗资源增长不成比例和劳动报酬不成比例的情况下怎么样体现劳动价值？其实中国医务人员工作非常辛苦和清贫，医护人员是1.4，服务的病床数是4.1。这样一种比例已经算是比较好的医护比，在这样的情况下他们承受了其他国家根本无法承受的业务量。在投入方面我们可以看到自己的不足，深圳是投入最好的，占税收的百分之五点多，香港教育医疗占了40%，相比之下我们太可怜了。
所以说医改期望费用下降是一种梦想，医改要解决的是三个回归，公立医院的公益性回归，公立医院就是要体现公益，谁来体现？政府。第二是医务人员的劳动价值要回归，第三是尊重生命价值要回归。
上一信息：促进市场规范操作 为消费者保驾护航